Dispositivo intrauterino al levonorgestrel (LNG-IUS) nelle metrorragie

Riportiamo in breve 2 articoli sull'impiego del dispositivo intrauterino al levonorgestrel (LNG-IUS) nelle metrorragie apparsi nel Gennaio 2001, su 2 autorevoli editoriali scientifici.
Proprio in quest'ultimo periodo il Progetto Menopausa Italia ha espresso il suo interessamento per questo dispositivo, già utilizzato come contraccettivo, presentando un protocollo di studio a livello nazionale per il suo impiego come presidio terapeutico in pre-postmenopausa.
Il razionale di impiego è legato alla forte azione soppressiva endometriale indotta dal rilascio locale di levonorgestrel, che determina una riduzione o scomparsa del flusso, tale effetto può essere terapeutico nel trattamento della metrorragia o addirittura utilizzato in menopausa per migliorare la compliance alla HRT.
Il protocollo, in accordo a queste 2 ultime pubblicazioni, si inserisce in un campo di ricerca dove sono necessari studi che confermino l'efficacia nel lungo termine e verifichino il costo-beneficio dell'impiego del LNG-IUS come presidio terapeutico delle metrorragie.

Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial.
Hurskainen R., Teperi J., Rissanen P., Aalto A.M., Grenman S., Kivela A., Kujansuu., Vuorma S., Yliskoski M., Paavonen J.
The Lancet, vol 357, January 27 2001; pp273-277

Si tratta di uno studio randomizzato di comparazione tra l'impiego del LNG-IUS e l'isterectomia per il trattamento della metrorragia.
Sono state randomizzate 236 pazienti su 598 affluite presso 5 cliniche universitarie finlandesi per tale patologia. In 119 soggetti fu inserito il LNG-IUS in corso di visita di randomizzazione, mentre 117 donne furono indirizzate verso l'isterectomia; il follow up di queste pazienti è stato di un anno. E' stata valutata la qualità della vita dopo il trattamento della metrorragia tramite un questionario che risulta nettamente migliorare con entrambe le metodiche, con diminuzione anche dei disturbi di ansietà e depressione che si accompagnano spesso a tale patologia. La presenza di spotting nei primi mesi di applicazione del dispositivo è abbastanza comune e di solito si risolve in 3-6mesi. Però in questo studio, contrariamente a molti altri trials clinici, dove la quota di drop-out del trattamento per questo motivo è molto bassa, i problemi di spotting o altri disturbi di bleeding hanno portato ad una rimozione del dispositivo in circa un terzo dei casi e il 20% di essi ha subito un'isterectomia successiva. . I due tipi di trattamento risultano uguali in termini di qualità di vita, di benessere psico-fisico( eccetto per il dolore che appare maggiore per la IUS). In prima istanza la IUS sembra più economica; infatti nell'immediato l'isterectomia è più costosa e spesso occorrono maggiori complicazioni subito dopo l'intervento.
In un momento dove l'aspetto economico risulta molto importante ed è alla base di molti trials clinici, si rende necessaria, per un'esatta valutazione economica e conferma del minor costo della IUS versus l'isterectomia nel trattamento della metrorragia, un' analisi dello studio nel lungo termine, in quanto con l'uso del dispositivo intrauterino continuano negli anni ad essere necessari sia i controlli della IUS sia quelli routidinari come il PAP-test.

The effectiveness of the levonorgestrel-realasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review
Stewart A., Cummins C., Gold L., Jordan R., Phillips W.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology, January 2001, Vol. 108.pp74-86.

L'obiettivo di questa review è valutare se dagli studi presenti in letteratura emerge che il LNG-IUS, in commercio come contraccettivo, può essere un valido presidio terapeutico per la metrorragia onde poter evitare così, in molti casi l'intervento chirurgico.
La maggior parte degli studi su LNG-IUS considera la sua efficacia contraccettiva. Sono stati individuati solo 34 studi che ne analizzano l'impiego nella metrorragia, ma di questi, 24 sono stati esclusi, perchè la metrorragia non è confermata. Rimangono 10 trials che contengono tutti i criteri di inclusione e valutano donne con dimostrata metrorragia, 5 sono studi randomizzati controllati su un totale di 110 donne, 5 sono invece caso-controllo condotti su un totale di 101 pazienti. Nonostante che siano tutti studi portati avanti su un piccolo numero di casi e per un periodo di tempo troppo breve, univocamente riportano una riduzione di flusso con un miglioramento dei parametri ematici dell'anemia per la durata di uso dai 3 ai 12 mesi.
La soddisfazione delle pazienti è alta e tre studi suggeriscono l'impiego del dispositivo intrauterino per ridurre l'approccio chirurgico della metrorragia, benché il 25% delle pazienti può discontinuare il trattamento. L'evidenza clinica indica un ruolo nel trattamento della metrorragia, ma allo stato attuale sono stati identificati solo 5 studi randomizzati controllati, alcuni dei quali sono carenti di una buona metodologia di analisi e di statistica. Quindi, la ricerca richiede studi di comparazione con altri trattamenti per la metrorragia e la valutazione dell'efficacia della LNG-IUS nel lungo termine al fine di stabilire il suo impatto sulla scelta chirurgica e il suo reale costo-beneficio.