Menopausa e Terapie Ormonali Sostitutive

Pur non essendo una malattia, la menopausa si può accompagnare a problemi che sono motivo di frequente ricorso ai medici generali da parte delle donne.

Tra i compiti peculiari dei medici generali ci sono l'informazione (talvolta la controinformazione rispetto ai messaggi che giungono alle pazienti attraverso i mass-media) e l'educazione sanitaria. Accanto ad essi, sono parte integrante della professionalità dei medici generali e dei ginecologi la rilevazione dei segni o sintomi da carenza ormonale, la valutazione clinico-strumentale complessiva della paziente e la discussione con la stessa circa le strade più utili e percorribili per rispondere ai suoi disagi e alle sue preoccupazioni.
La collaborazione / integrazione delle due figure professionali è utile per un miglior servizio alle pazienti.

Sintomi tipici del climaterio e della menopausa sono i problemi vasomotori (vampate di calore e sudorazioni notturne) e le complicanze legate alla distrofia urogenitale. Sintomi atipici, ma frequentemente presenti in questo periodo sono le artralgie, l'irritabilità, i disturbi del sonno e le oscillazioni dell'umore. Frequenza, severità, insorgenza e durata dei sintomi variano considerevolmente fra i diversi individui e i differenti gruppi etnici, protraendosi a volte anche a lungo nel periodo postmenopausale. Sia i sintomi tipici che quelli atipici possono interferire con la qualità di vita.
La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) è efficace nelle donne che hanno sintomi tipici, nelle quali può migliorare significativamente la qualità di vita. I sintomi urogenitali possono essere alleviati da una terapia sistemica e/o per via vaginale.

Negli scorsi anni numerosi studi osservazionali avevano suggerito che la TOS potesse essere accompagnata da un maggior beneficio in termini di salute per le donne, riducendo il rischio per malattia coronaria, per fratture da osteoporosi e per le neoplasie del colon, attribuendo quindi alla TOS un possibile ruolo di tipo preventivo oltre che quello di terapia per i sintomi del climaterio.
Per altro le più recenti analisi dei dati degli stessi studi avevano sottolineato come cambiamenti significativi delle abitudini di vita permettessero una riduzione del rischio almeno altrettanto significativa di quella della TOS.
Diversi studi avevano inoltre suggerito un aumento del rischio per il cancro della mammella e un possibile aumento del rischio per ictus nelle donne in TOS.
Trattandosi di studi osservazionali furono anche avanzati dubbi di tipo metodologico circa il fatto che i dati positivi fossero tali in quanto riferiti ad una popolazione già di per sé più sana, più intensivamente controllata e più attenta alla propria salute. Tuttavia alla metà degli anni novanta persino le associazioni dei cardiologi americani suggerivano ufficialmente l'uso della TOS come misura idonea per la prevenzione della cardiopatia ischemica nelle donne.

Negli ultimi anni sono stati realizzati studi con metodologie più rigorose (trials clinici controllati) per verificare la reale esattezza delle indicazioni degli studi osservazionali. Tra questi i più importanti sono lo studio HERS 1 e 2 e lo studio WHI, relativi a donne d'età tra i 50 e i 79 anni, i risultati dei quali vengono riportati nella tabella allegata (Allegato 1) e sono così riassumibili:

• Non si sono evidenziate differenze significative della mortalità totale nelle donne trattate con TOS rispetto agli altri gruppi di donne.
• Il rischio di malattia ischemica cardiaca non solo non viene diminuito dalla TOS, ma anzi viene aumentato in particolare nel primo periodo di trattamento. Non vi sono quindi più ragioni per intraprendere una TOS a lunga scadenza con finalità di prevenzione cardiovascolare primaria o secondaria nelle donne tra i 50 e i 70 anni in buona salute anche se con fattori di rischio
• Il rischio per tromboembolismo venoso è significativamente aumentato, anche questo soprattutto nel primo periodo di terapia
• Il rischio per ictus è aumentato in modo significativo
• Il rischio per carcinoma della mammella è aumentato; tale aumento è in funzione della durata della terapia e si riduce dopo alcuni anni dalla sua sospensione; può essere più elevato con una terapia di associazione estroprogestinica (in particolare con progestinici di derivazione androgenica) di quanto lo sia con una terapia di soli estrogeni orali
• Il rischio di malattia litiasica biliare è significativamente aumentato
• Il rischio di carcinoma del colon è diminuito e resta più basso per tutto il periodo del trattamento
• Il numero delle fratture da osteoporosi è diminuito per tutta la durata del trattamento.
  

I risultati dei trials suddetti sono stati di recente rianalizzati, con una stima delle modificazioni determinate dalla TOS sull'incidenza di patologie nelle differenti fasce d'età. (Allegato 2).

Allo stato attuale delle conoscenze, le situazioni nelle quali sembra proponibile l'utilizzo di una TOS sono le seguenti:

• pazienti in menopausa precoce
• trattamento delle pazienti in menopausa tempestiva nelle quali i sintomi del climaterio creino un disagio significativo
• trattamento delle pazienti con elevato rischio di frattura già nella fase iniziale della menopausa. In questo caso andranno valutati l'efficacia, il costo e la tollerabilità dei vari trattamenti possibili, anche in relazione alla presenza o meno dei sintomi tipici del climaterio e alla necessariamente lunga durata delle terapie per questa indicazione.

In ogni caso la TOS deve essere condotta utilizzando la dose minima efficace, impiegando sempre un progestinico per almeno 12-14 giorni se la donna ha ancora l'utero e, quando sia il momento opportuno, riducendo gradualmente i dosaggi.

L'insieme dei dati riguardanti la TOS in menopausa impone una individualizzazione dell'approccio ad ogni singola donna con scelte personalizzate e condivise con la paziente. Di essa, oltre agli eventuali fattori di rischio per patologie degenerative, andranno considerate le attese, le caratteristiche di vita e di cultura e la capacità/disponibilità nei confronti della esecuzione di terapie e dei controlli legati ad esse. Qualora si prenda in considerazione l'inizio di una TOS sono da considerare le controindicazioni ad essa, la presenza o meno dell'utero e la presenza di fattori di rischio per neoplasia della mammelle.

Circa la TOS e la menopausa vi sono ancora molti interrogativi e zone d'ombra che dovranno essere illuminati attraverso studi appositi. Ne indichiamo alcuni:

• Non vi è accordo su quale sia la durata più opportuna della TOS che viene effettuata per ridurre i sintomi tipici. E' importante che il medico periodicamente rivaluti la situazione della paziente e ne ridiscuta con lei. In particolare sono equivoche espressioni come " terapia a breve o a lungo termine" (ampiamente utilizzate in letteratura e riferite a periodi inferiori o superiori ai 3-5 anni) perché attualmente non è possibile definire con esattezza in quale momento i rischi divengano superiori ai benefici per quella singola paziente
  
• Allo stato attuale non è dimostrato che vie di somministrazione alternative offrano dei vantaggi rispetto a quella orale.
  
• Va considerato l'uso di basse dosi di TOS. Alcuni studi hanno dimostrato una efficacia pari alle dosi standard per quanto riguarda i sintomi e la conservazione della massa ossea (quando vi sia un buon apporto di Calcio).
  
• I dati provenienti dagli studi HERS e WHI non sono pienamente applicabili ad altre molecole di estrogeni e di progestinici, né ad altri dosaggi e schemi terapeutici, rispetto a quelli usati negli studi stessi. È possibile, ma non é dimostrato, che gli stessi rischi si associno a differenti molecole o schemi terapeutici o dosaggi. E' auspicabile che vengano effettuati studi rigorosi che illuminino anche questi aspetti.

È da sottolineare che le vicende collegate all'utilizzo della TOS costituiscono già di per sè un insegnamento e permettono di ribadire un concetto più generale circa l'evoluzione delle conoscenze in campo medico e cioè che i dati provenienti da studi osservazionali non vanno considerati definitivi fintanto che siano completamente confermati da analoghi risultati provenienti da studi clinici controllati.

Da ultimo ricordiamo che in Italia la scheda tecnica di questi farmaci riporta come indicazione la terapia dei sintomi e l'osteoporosi: il solo rispetto delle indicazioni sarebbe sufficiente ad evitare errori terapeutici.

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ALLEGATO 1*

Breve descrizione dell'HERS e del WHI
HERS era uno studio randomizzato , in doppio cieco, contro placebo con somministrazione continuata e combinata di estrogeni +progestinico (CCEPT) in donne in postmenopausa (N = 2.763) con malattia coronaria documentata (CHD). L'età media era di 67 anni (range 55-79). Lo studio iniziale è terminato dopo una media di 4,1 anni . Poiché una post-analisi suggeriva un possibile aumento degli eventi coronarici durante il primo anno si utilizzo, ma un rischio ridotto dopo 3- 5 anni, lo studio è stato esteso chiedendo alle partecipanti se volevano rimanere in trattamento (E+P o nessun ormone) dopo essersi consultate con il loro medico . Tra tutte, il 93% delle partecipanti iniziali (N = 2.321) hanno continuato il trattamento per altri 2,7 anni (media totale, 6,8 anni). La proporzione delle donne aderenti alla TOS è diminuita dall'81% iniziale al 45% in 6 anni; invece nel gruppo placebo, l'uso della TOS è cresciuto dallo 0% all'8% in 6 anni.

WHI è uno studio multicentrico sponsorizzata dal NIH, iniziato nel 1993, che consiste di tre trials collegati e di uno studio osservazionale in donne in postmenopausa, apparentemente sane, di età tra 50 e 79 anni (media 63,2). All'ingresso nello studio, il 7,7% era affetto da malattia cardiovascolare. Un braccio dello studio, randomizzato, in doppio cieco, contro placebo, somministrava estrogeni + progestinico in terapia continuata e combinata (CCEPT) in donne con utero (n = 16.608) , un altro braccio trattava donne isterectomizzate solo con estrogeni (n = 10.739).
Tra le 8.506 randomizzate in CCEPT, il 33,4% erano tra 50 e 59, il 45,3% erano tra 60 e 69, e il 21,3% erano tra 70 e 79. Il braccio in CCEPT è terminato nel Luglio 2002 dopo una media di 5,2 anni di follow-up poiché i rischi complessivi superavano i benefici. Il braccio in trattamento solo con Estrogeni continua, così come altri studi che stanno valutando la memoria, la demenza….

Entrambi i trials hanno utilizzato estrogeno orale più progestinico (0,625 mg/giorno di estrogeni coniugati equini più 2,5 mg/giorno di medrossiprogesterone acetato). La maggioranza delle partecipanti sono state randomizzate come minimo 10 anni dopo la menopausa.
Nessuno dei trials ha valutato donne in perimenopausa o in menopausa anticipata (40-50 anni) o menopausa precoce (<40 anni).

Risultati clinici importanti dall'HERS e WHI
La somministrazione continuata e combinata di estrogeno + progestinico (CCEPT) ha dimostrato risultati clinici importanti.
(RR = rischio relativo; CI = intervallo di confidenza del 95%; AR = rischio assoluto riguardante l'insieme della casistica; dato che l'incidenza di tutte le patologie aumenta notevolmente con l'età, l'aumento o la diminuzione del rischio assoluto è da considerarsi inferiore nelle donne d'età più giovane); si veda Allegato 2) i dati definiti "HERS" si riferiscono ai risultati di entrambi gli studi HERS 1 ed HERS 2)

Effetti sul rischio di malattia coronarica

Effetti sul rischio di ictus

Effetti sul rischio di tromboembolia venosa

Effetti sul rischio di cancro al seno

Effetti sull'incidenza di chirurgia del tratto biliare

Effetti sul rischio di cancro del colon

Effetti sul rischio di fratture osteoporotiche

* Derivato dal documento NAMS del 6 ottobre 2002

ALLEGATO 2

Stima delle modificazioni dell'incidenza di alcune patologie in 1000 donne in postmenopausa utilizzatrici di TOS per un periodo di 5 anni (basata sui risultati degli studi randomizzati)

(da Beral et Al., Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy, Lancet vol. 360, 21 settembre 2002, P. 942-944)