Considerazioni in tema di menopausa

In relazione alla prevenzione della malattia cardiovascolare(CVD) primaria, cioè in donne sane, finché erano disponibili soltanto i dati di ampi studi osservazionali come il Nurses Health Study supportavano le linee guida della prevenzione primaria della CVD in attesa nel 2006 dei risultati dello studio Women's Health Initiative. D'altra parte i risultati, pubblicati, di alcuni studi sulla prevenzione secondaria della CVD come l'HERS Study (1998) e lo studio di Herrington et al. (2000), condizionano l'impiego della terapia ormonale sostitutiva in postmenopausa con una aspettativa di miglioramento della malattia cardiovascolare in questi soggetti. In entrambi questi studi clinici esistono diversi fattori che limitano il loro potere di generalizzazione come l'età delle pazienti, il regime farmacologico adottato, il tempo osservazionale del trial. Le pazienti sono anziane, iniziano la terapia in epoca già assai lontana dall'evento menopausa per cui il trattamento potrebbe non proteggere più da eventi secondari quando viene intrapreso così tardi. La protezione secondaria potrebbe manifestarsi tardivamente per cui il tempo osservazionale di questi studi potrebbe non essere sufficientemente lungo (4 anni nello studio HERS, 3,2 anni nello studio di Herrington) per poterla documentare.

Lo studio di Herrington et al. ha come end-point finale la variazione della misura della placca come parametro di valutazione della progressione della malattia arteriosclerotica, in analogia a trials clinici per la valutazione di trattamenti ipolipidimizzanti, che risulta facilmente criticabile in quanto spesso esiste una discordanza tra misura della placca e numero di nuovi eventi clinici. Inoltre gli estrogeni potrebbero proteggere la donna con CVD stabile con altri meccanismi, quali la vasodilatazione, modificazione della biologia della parete vasale anche con meccanismi antiproliferativi e antinfiammatori. Nel futuro la ricerca in tal campo dovrà tener conto che la costruzione di un trial clinico debba avere: un appropriato end-point, la valutazione di quale progestinico impiegare nelle donne con utero intatto e il ruolo dei SERMs.

In attesa dei risultati dei trials in corso, fino a luglio 2002 si poteva pensare che la terapia ormonale sostitutiva, intrapresa in postmenopausa per indicazioni correnti, potesse ridurre il rischio primario di CVD nella donna insieme al miglioramento delle qualità di vita come la dieta, il fumo, come confermato da un articolo apparso su New England (HU et al. 2000). Quindi sarebbe stato auspicabile che le donne insieme ai loro medici intraprendessero dei programmi per migliorare la dieta e la qualità dello stile di vita insieme all'impiego della terapia ormonale in termini di prevenzione primaria. Più cauto, come aspettativa di beneficio della CVD, doveva essere l'impiego della HRT come prevenzione secondaria in donne con malattia arteriosclerotica stabile dove può aver più valenza usare forme di trattamento che rallentino il progredire della malattia compresa una terapia ipolipidizzante qualora necessaria.

DOPO LUGLIO 2002

I dati sulla prevenzione secondaria sono stati confermati dalla pubblicazione dei risultati dello studio HERS a 6,8 anni, anche se non più in doppio cieco, che confermano una non diminuzione del rischio cardiovascolare col progredire degli anni, ma esso si manterrebbe costante.
Per quanto riguarda la prevenzione primaria della malattia cardiovascolare, nel luglio 2002 The Women's Health Initiative, studio che doveva valutare l'efficacia della terapia ormonale sostitutiva in termini di prevenzione cardiovascolare su donne sane, i cui risultati erano attesi per il 2006, è stato interrotto anticipatamente dopo 5,2 anni per un aumento di rischio di tumore mammario ed eventi coronarici rispetto al placebo I risultati dello studio, anche se mostra diversi limiti nella metodologia, sicuramente condizioneranno l'impiego della HRT nella prevenzione primaria della malattia cardiovascolare.

Comunque, bisogna ricordare che le raccomandazioni allarmistiche sull'impiego di HRT in prevenzione cardiovascolare secondaria dettate dalla American Heart Association (AHA) e le perplessità nate dagli attuali risultati in prevenzione primaria si fondano su unici studi, fra l'altro metodologicamente criticabili, generando un interpretazione troppo negativa che può portare ad un ingiustificata generalizzazione del concetto che ogni donna con malattia cardiovascolare assumendo HRT incrementa il suo rischio e ci si può allontanare dalla verità sugli effetti cardiovascolari degli estrogeni che solo un sufficiente numero di studi controllati, ben disegnati e condotti ci potrà fornire. Probabilmente bisognerà riportare l'attenzione ad una personalizzazione della terapia con l'impiego di diverse molecole, schemi e dosaggi ritenuti più idonei per quel singolo individuo.