Riunione Progetto Menopausa Italia


HOTEL SHERATON EUR ROMA - 26.11.1998

La riunione è iniziata alle ore 10 e praticamente, con le brevissime interruzioni dei 2 coffee break e della rapida colazione di lavoro, è proseguita densissima di contenuti e di discussioni fino alle 20.15. La sala è stata pienamente occupata, con partecipanti su sedie aggiuntive e molti in piedi, fino alle ore 19.40. A quest’ora l’audience si è parzialmente ridotta per le obiettive necessità legate al viaggio di ritorno. Peraltro intorno a quest’ora s’è verificata la visita del Prof. Bollero, Segretario Generale dell'ANAAO-ASSOMED che ha portato, con i suoi auspici ed appoggio al Progetto, anche le ultime notizie sindacali sul contratto di lavoro dei sanitari in corso con il Governo in occasione della "Finanziaria".

I Sanitari responsabili coinvolti nel progetto presenti erano 211 di cui 103 in rappresentanza delle 105 SPAC già operanti nei nostri Ospedali (mancavano 2 responsabili SPAC, di cui uno però rappresentato dal suo delegato); 60 in rappresentanza delle SPAC che entro la fine dell'anno saranno provviste di hardware e software e che quindi entro il 31.12.98 entreranno in piena attività.
Erano altresì presenti tutti i Coordinatori Regionali del PMI, i componenti del Board del Progetto, i delegati regionali al PMI della S.I.Gi.T.E. ed il vertice dell'A.O.G.O.I..
Inoltre erano presenti, oltre ai relatori, molti osservatori del Direttivo SIGO tra cui l’attuale Presidente (Prof. Giambanco) ed il prossimo Presidente (Prof. Romanini), il prossimo Presidente della Società Internazionale della Menopausa (Prof. Genazzani) e tutti i membri del Comitato Scientifico del prossimo Congresso Nazionale SIGO di Viareggio, inclusi i 2 Presidenti del Congresso (Prof. Genazzani e Dott. Melani) e, naturalmente, anche rappresentanti di alcune Aziende Sponsors del Progetto Menopausa Italia.

Relazione del Presidente e del Segretario A.O.G.O.I.

Il Dott. Massacesi ed il Prof. Chiantera hanno posto specialmente l’accento sulla massiccia partecipazione della base che si è fortemente attivata negli ultimi 2 mesi. Infatti i dati sono questi: al 21 settembre scorso le cartelle pervenute al server centrale erano 15.406 con 12.309 pazienti arruolate, mentre al 25 novembre risultavano essere 29.048 con 21.925 pazienti arruolate. Molti i fattori di questa rapida accelerazione dell’attività delle SPAC. Principalmente una maggiore partecipazione dei Responsabili, che si sono sentiti chiamati a maggiore partecipazione e decisionalità dalla nuova impostazione data dal Direttivo A.O.G.O.I. alla Direzione del Progetto. Direzione improntata ad una maggiore collegialità decisionale, ad una differenziazione qualificata dell’indirizzo scientifico, ad una maggiore rappresentatività e quindi partecipazione della base al divenire del Progetto. Intanto le previsioni per il 1999 sono rosee per quanto riguarda l’attivazione delle rimanenti SPAC (fino al previsto numero di 250) entro il primo trimestre dell’anno. Mentre si sta lavorando all’arricchimento e al perfezionamento della scheda per adeguarla a quelle esigenze che sono emerse dall’esperienza (verrà tolta la lista dei farmaci dalla scheda iniziale e verrà immessa, aggiornata in real time, direttamente nel computer mediante feed-back diretto dal server), dalle spinte dei nuovi trends scientifici, dai suggerimenti provenienti dai collegamenti con i colleghi stranieri e last but not least dal rilevamento aggiuntivo di alcuni dati che potrebbero essere di interesse per gli attuali Sponsors ed interessarne altri potenziali, che si sono già proposti. Ci si riferisce ad una maggiore attenzione sul cardiovascolare, sulla patologia della mammella (organo su cui il Comitato Scientifico SIGO ha posto un accento), sulla sessualità (iniziativa proposta dalla D.ssa Graziottin), sulle patologie del colon (seconda causa di mortalità della donna), sulle patologie neuro-psichiche e sulla senescenza cerebrale. Naturalmente queste proposte passeranno alla valutazione del Board scientifico, Board che a sua volta sarà reso operativo, prevedendo una riunione mensile, allargata per contenere i responsabili dei vari settori (cardiovascolare, neuropsichico, oncologico, del metabolismo osseo, psicosociale, sessuologico e demografico) arricchito di strumenti operativi con una propria segreteria ed essenzialmente supportato da competenze specifiche quali quelle di epidemiologia, per cui si è contattato in Dott. Parazzini dell’Istituto Mario Negri di Milano. Tutto ciò verrà proposto al Consiglio Direttivo A.O.G.O.I. che si terrà il 9.12 p.v. e, una volta approvato, diverrà operativo immediatamente.
Si sono fissate inoltre le prossime riunioni dei responsabili SPAC con il Board scientifico e con il vertice A.O.G.O.I. per i venerdì 05.03 – 02.07 – 26.11.1999 in località che verranno stabilite in un prossimo futuro.
I futuri finanziamenti da parte degli Sponsors verranno tutti utilizzati in borse di studio di circa 20 milioni ciascuna ( o comunque di una somma sufficiente ad ottenere l’iscrizione alla specialità), nei corsi di aggiornamento e nella Scuola Post-Universitaria della Fondazione Confalonieri-Ragonese.
Inoltre si è cominciato a dar corso ai previsti Progetti paralleli a quello della Menopausa e si sono presentate le bozze delle schede informatizzate (simili nella concezione a quelle del PMI) per l’ostetricia (ROI = Registro Ostetrico Italiano) e per l’oncologia (ROA = Registro Oncologico A.O.G.O.I.), che potranno usare lo stesso hardware e software in dotazione alle 250 SPAC localizzate in altrettanti Ospedali.

PMI: un Progetto da esportare

Il Prof. Ognissanti ha relazionato sulla sua recente missione al Congresso della Società del Climaterio dell'America Latina (S. Paolo del Brasile 25 - 29.10.98) dove l’A.O.G.O.I. l’aveva delegato a rappresentarla (dietro espresso invito del Presidente, Prof. Siseles) a presentare il Progetto Menopausa Italia in una "lezione magistrale". Questa relazione, prendendo spunto anche dalle diapositive più significative presentate a S. Paolo (ed in precedenza ai Partners europei, il 16 settembre a Dublino), ha inteso anche rivisitare il Progetto nella sua interezza, a vantaggio di chi non lo conosceva sin dal suo inizio o di coloro che avessero dimenticato i suoi vari aspetti e le sue varie valenze: dagli obiettivi agli strumenti operativi, dagli strumenti culturali agli strumenti divulgativi, dalle fasi esecutive ai programmi in divenire. Inclusi la recente edizione Internet e la prevista divulgazione per Televideo RAI.
La relazione a S. Paolo ha suscitato vivo interesse nei Leaders dell’America Latina, praticamente quasi tutti personalmente presenti alla relazione. Sono state presentate (sono stati proiettati i lucidi riproducenti le lettere) all’A.O.G.O.I. le richieste ufficiali del Presidente della Società Argentina (Prof. Siseles) e della Società Brasiliana (Prof. Fernandez) a partecipare a questo "importante Progetto", ad attuarlo nelle loro Nazioni ed ad estenderlo negli altri Paesi dell’America Latina. Consenso ed adesione è stato espresso anche dal Prof. De Melo (Brasile) prossimo Presidente della Società dell'America Latina, dal Prof. Campodonico (Santiago del Cile) e dal Prof. Cordero (S. Salvador) disponibili ad effettuare il Progetto sia separatamente che in collegamento con Argentina o Brasile, oppure in una rete latino-americana.
Si è fatto poi il punto anche per la recente riunione del 16.09.98 a Dublino con i Partners europei. Il Progetto aveva suscitato interesse in una tavola rotonda con vari rappresentati europei all’ultimo congresso della Società Europea della Menopausa di Vienna e l’A.O.G.O.I. era stata sollecitata a presentare il Progetto nei suoi dettagli in una riunione ad hoc che, come si è detto, si è svolta recentemente a Dublino. In questa riunione erano presenti o direttamente rappresentati le seguenti nazionalità:

  • Birkauser, Presidente della Società Europea della Menopausa Svizzera (ha delegato Stevenson membro del Board direttivo)
  • Schneider (Anneliese Schwenkhagen), Pass-President della Società Europea, Germania
  • Nives Castro (Isabel Reis rappresentante dei medici ospedalieri e Martinez de Oliveira membro della Società), Presidente Società Portoghese della Menopausa
  • Comino (Juan Navarro), Presidente della Società Spagnola
  • Rozembaum (Benzakyne rappresentante ospedaliero), Francia
  • Stevenson, membro del Board direttivo Società Europea Menopausa, Inghilterra
  • De Baene Luc, Università di Lovagno, Bruge, Belgio
  • Serge Rosemberg (Petra Cremer), Brusselles , Belgio

In conclusione vari sono i motivi per cui il Progetto interessa realtà sanitarie molto diverse quali sono quelle sudamericane e quelle europee a loro volta differenti fra loro.
Ciò che più ha impressionato è quanto l’A.O.G.O.I. è riuscita a fare in così breve tempo e la considerazione di come i Partners che si immettessero oggi nel Progetto sarebbero grandemente facilitati ed immediatamente operativi.
Cioè in dettaglio:

  • il passaggio dall’ideazione alla programmazione ed alla realizzazione nel breve arco di 2 anni
  • La importante risposta della base
  • La semplicità di esecuzione e di utilizzo della computerizzazione
  • La omogeneità dei dati, numerosi per quantità e significativi per qualità, modulabili su gruppi di lavoro di diverso livello e quindi adattabili a realtà diverse senza perdere in comparabilità
  • Il passaggio quindi da dati magari eccellenti ma di piccoli gruppi (magari del singolo centro della menopausa) a dati nazionali comparabili per aree e poi comparabili internazionalmente, acquistando in scientificità ed in credibilità anche per quei trials multicentrici calati in realtà diverse
  • La possibilità di coinvolgere finanziamenti consistenti allorché i progetti sono seri e condivisi sia dalla comunità scientifica sia dalla base

All’A.O.G.O.I. spetta ora decidere se esportare il progetto e quindi impegnarsi a fondo, dal vertice alla base, nel creare in ogni Nazione interessata quel nucleo iniziale di SPAC (da cui iniziare la proliferazione) e poi quella rete nazionale ed internazionale necessaria a tirare le fila di quello che può diventare un Progetto Globale.

Aggiornamento scientifico

Le relazioni sono state esaustive sullo stato dell’arte in tema di:

  • HRT ed ipertensione                    (Penotti)
  • HRT e osteoporosi                      (De Aloysio)
  • HRT e cardiopatia ischemica       (Donati Sarti)
  • HRT e senescenza cerebrale       (Omodei)

Il Dott. Penotti ha messo in evidenza quale ruolo nell'ipertensione esercitano l'età e la menopausa, quale comportamento abbia la terapia ormonale nelle pazienti normotese e come questa si comporti nei confronti delle pazienti ipertese. In queste ultime il dato pressorio non si aggrava ma si verifica un miglioramento con stabilizzazione della cronobiologia del tono vasale specialmente durante le ore notturne. La terapia ormonale diventa quindi elemento integrante e coadiuvante alla terapia antipertensiva.
Il Prof. De Aloysio ha messo in evidenza i dati più recenti sulla genetica del rischio per l'osteoporosi e sulle nuove acquisizioni sui Recettori Ormonali ed ha enfatizzato che accanto ai molteplici farmaci alternativi, peraltro validi, la terapia ormonale rimane comunque il presidio terapeutico di prima scelta.
Il Dott. Donati Sarti ha ripercorso i dati più recenti del ruolo degli estrogeni che con meccanismo indiretto (metabolismo lipidico, glicidico ed emostatico) e diretto sul tono vasale, in cui viene segnalata la notevole importanza dell'O.N.. Per la prevenzione secondaria dove fino a poco tempo fa sembravano esserci soltanto certezze sul ruolo della ERT viene segnalato il dato preliminare dell'HERS Study che verrebbe ad invalidare quanto noto. Il dato è ancora preliminare e sono stati segnalati diversi aspetti confondenti quali: regime terapeutico, selezione del gruppo placebo, durata dello studio, troppo breve per poter arrivare a delle conclusioni definitive.
Il Dott. Omodei ha puntualizzato le correlazioni tra estrogeni, funzioni cerebrali e cognitive ed ha analizzato i dati della letteratura sull'impegno degli ormoni sessuali sia in fase preventiva che nel trattamento della demenza senile. I lavori attualmente disponibili sono promettenti ma necessitano di ulteriori conferme.
Tutte le relazioni di aggiornamento hanno rappresentato spunti di discussione ed hints per i programmi di ricerca futura.

Incontro tecnico sulla refertazione elettronica, elaborazione informatica e trasmissione telematica con il Responsabile di Quattrostelle.

L'Ing. Rinaldi, dopo aver ripassato in diretta ed in maniera pratica su una postazione tipica SPAC tutti gli aspetti sulla refertazione elettronica della scheda e i vari tipi di elaborazione ottenibili in real time, si è soffermato su alcune rilevazioni nuove che verranno immesse (ad esempio i tempi intercorsi fra singoli esami o accertamenti), sulle modularità di rilevamento e di computerizzazione che verranno adattate alle indicazioni dell’epidemiologo e/o del Board scientifico. Ha preannunziato la connessione diretta ad Internet per tutte le SPAC con un provider nazionale a spese dell’A.O.G.O.I..
Internet è ormai indispensabile per l’aggiornamento scientifico in tempo reale e diventerà ancora più importante con l’internazionalizzazione verso cui sta avviandosi il PMI. Facendo poi un’analisi dei problemi intercorsi dall’inizio del PMI, l'Ing. Rinaldi ha risposto a molte domande. Coloro completamente a digiuno di cultura informatica hanno ottenuto una pratica dimostrazione della facilità e dell’automaticità con cui ci si interfaccia con il sistema e si ottengono i dati e la trasmissione degli stessi. Mentre per coloro più esperti, che quindi hanno usato il computer anche per altri programmi e magari hanno utilizzato connessioni ad Internet in confezioni regalo di riviste, ha dimostrato come alcuni di questi programmi a volte interferiscono con il software del PMI, inattivandolo in qualche sua parte. Il computer può senz’altro essere utilizzato in maniera più estensiva, ma sarebbe opportuno un preventivo accordo con lo staff informatico per le modalità in cui immettere il programma desiderato. Tanto più che a supporto della computerizzazione è stato assunto un referente informatico a Milano in sede A.O.G.O.I. (Sig. Iaccheo), anche in previsione dell’imminente installazione di un server centrale in sede. Per quanto riguarda la trasmissione telefonica, le difficoltà maggiori derivano dagli ostacoli che le amministrazioni pongono per concedere la linea telefonica in uscita (sospettose sulle spese), sui centralini degli ospedali a volte a tecnologia inadeguata e sull’occupazione dell’unica linea attualmente in funzione per il server di Quattrostelle. La maggior parte di questi problemi saranno risolti con la prossima entrata in funzione del numero verde (già acquisito), cui potranno accedere in contemporanea 4 linee telefoniche sul server di Milano. Come si vede problemi dovuti alla rapida crescita che verranno presto risolti sia per la componente macchine, sia per il fattore umano .
È stata recentemente attivata e sta facendo il suo rodaggio una task-force per la risoluzione dei problemi che insorgeranno sia sull'hardware, sia sul software, sia sulla trasmissione. Tale gruppo diventerà pienamente operativo con l'installazione del server di Milano.

Relazioni dettagliate per ciascuna Regione sulle attività delle varie SPAC

I relatori si sono succeduti con entusiasmo. Hanno utilizzato bene per l’esposizione dei dati, la potenza di calcolo e la grafica delle loro SPAC. Nell’insieme si sono notate notevoli differenze nei numeri e nella qualità della raccolta dati, fra Regione e Regione e all’interno della stessa Regione. Nell’insieme però i risultati sono stati ampiamente positivi se rapportati agli obiettivi del PMI, al rodaggio delle SPAC man mano instaurate, alla difficoltà a volte riscontrate nell’accettazione da parte delle amministrazioni ospedaliere, nella scarsa conoscenza informatica di un notevole numero di medici, alle difficoltà di comunicazione con il server centrale. Si sono ampiamente discussi e trovate soluzioni per molti problemi pratici. Per quelli gestionali se ne discuterà in sede direttiva. Per quelli scientifici nell’ambito del Board , che dovrà anche esprimere pareri di qualità e correzioni di comportamento ove necessari. Per esempio alcuni bias, come quello dell’alto numero di isterectomizzate nell’ambito di alcuni campioni (18-25%), si spiegano con la diretta immissione nell’HRT, e quindi nelle schede, di tutte le pazienti del reparto alla dimissione, dopo l’intervento. Altro dato emerso è la notevole quantità dei N. D. (dati non disponibili) che da una parte è dovuta ad una pigrizia dei nostri operatori, dall'altra ad una difficoltà tecnica-ambientale per carenza di strutture diagnostiche sul territorio; ed infine in alcuni casi, come per le pazienti isterectomizzate, alla errata impostazione del quesito computerizzato. Si segnalano poi alcune soluzioni che meritano attenzione e magari riproduzione in altre realtà. Ad esempio la SPAC di La Spezia ha concordato con il Direttore Generale di effettuare tutti gli accertamenti compresi nel check-up della menopausa con un prezzo politico complessivo (100.000 lire), sostitutivo dei vari tickets, utilizzando una corsia preferenziale. In realtà il Direttore Generale ha compreso è che interesse dell’Azienda aumentare il numero di visite per acquisire più ricoveri e quindi più DRG.
L’acquisizione in pianta stabile nello staff centrale di un epidemiologo, di un informatico, nonché di un ginecologo dedicato, l’attivazione di una segreteria di coordinamento sarà di sicuro aiuto.

Considerazioni conclusive

Alcuni membri del Board propongono alcune riflessioni conclusive.
Dopo una giornata lunga ed intensa ci si può dichiarare molto, ma molto soddisfatti di questa prima riunione e si può schematizzare il seguente bilancio:

  • La partecipazione dei Responsabili delle SPAC e dei Responsabili regionali A.O.G.O.I. e S.I.Gi.T.E. è stata totale
  • La partecipazione alla discussione vivace ed improntata al desiderio di migliorarsi. Le critiche sempre propositive
  • L’intervento dei tecnici è stata up to date ed esaustiva sia per la componente di aggiornamento scientifico, sia per quello informatico
  • Il numero delle schede elaborate dal server Quattrostelle di Roma è stato enorme (29.048) in considerazione del breve lasso di tempo in cui sono state progressivamente attivate le SPAC.
  • Significativo è l’incremento che con la nuova Presidenza ad oggi si è avuto nell'ambito del reclutamento dei nostri centri: 13.642 nuove schede compilate e 9.616 nuove pazienti. È chiaro il messaggio che ci viene dalla base, per la quale la nuova responsabilizzazione e compartecipazione di cui è stata investita ha rappresentato una robusta incentivazione a meglio operare. Pur nella sua sostanziale positività, il rilevamento (sia nei numeri che nella qualità dei dati) ha mostrato un andamento "a pelle di leopardo", con differenze anche in zone contigue
  • Sicuramente, dopo questo breve rodaggio e questo primo check up, va fatto il salto di qualità. Volendo paragonare il PMI all’evento biologico più consueto per i ginecologi, si può asserire che la fecondazione assistita è ben riuscita, la gravidanza è stata portata a termine, ora il Progetto è nato, si è consci della aumentata responsabilità e degli enormi sforzi che serviranno per farlo sviluppare bene non solo fisicamente nei numeri ma anche nella ragione, cioè nella qualità. Comincia ora l'impegno da parte di tutti da cui non si può prescindere. È imprescindibile coniugare la qualità con la quantità.
  • In questo senso vanno le proposte del Direttivo A.O.G.O.I., che verranno votate nella prossima riunione del 9 dicembre, che possono essere così sintetizzate:
    1. Impostazione collegiale del management del Board ed allargamento dello stesso a leaders nel campo della menopausa, che saranno responsabilizzati ciascuno per uno specifico settore
    2. Acquisizione in pianta stabile in sede A.O.G.O.I. di un epidemiologo di vaglia , proveniente da istituto accreditato, di un ginecologo dedicato, di un informatico, di una segretaria e del server centrale
    3. Riunione regolare del Board, probabilmente a cadenza mensile, per vigilare sulla qualità dei dati, per interrelare con le SPAC e per proporre gli input necessari nei vari settori per l’adeguamento all’evoluzione scientifica
    4. Riunione plenaria quadrimestrale di tutti i Responsabili delle SPAC, dei Responsabili regionali A.O.G.O.I. e S.I.Gi.T.E., dei Referenti informatici, del Board, del vertice A.O.G.O.I..
    5. Nella prima riunione delle SPAC del 5.3.1999, prevedibilmente saranno convocati anche i Responsabili delle singole Unità Operative afferenti a ciascuna delle SPAC presenti sul territorio. Ciò sicuramente comporterà una maggiore partecipazione delle Unità Operative stesse ed un ulteriore miglioramento della loro qualità (attualmente le U.O. afferenti alle SPAC sono circa 250)
    6. La scheda va modificata per adeguarla alle necessità emergenti
    7. Va presa una decisione anche in rapporto alla internazionalizzazione del progetto, tenuto conto che costerà lacrime e sangue. Cioè pesante impegno da parte sia dei componenti del Board (compreso l’epidemiologo, il ginecologo dedicato e l’informatico), sia della base che dovrà fornire elementi esperti sul campo da affiancare per qualche tempo alle SPAC estere. Senza ovviamente trascurare gli impegni economici. Ma se l'internazionalizzazione del Progetto avvenisse, bisognerà ammettere che per la prima volta la Ginecologia Italiana avrebbe una assoluta rilevanza mondiale e questo per merito di tutti, tutti i ginecologi ospedalieri italiani.

Borse di studio. Chiusura dei lavori

Il Prof. Chiantera ha chiuso i lavori, riprendendo il discorso delle numerose borse di studio (da 20 milioni circa ciascuna) da assegnare nel prossimo anno alle SPAC più meritevoli ed ha proposto all’audience la discussione sui parametri da utilizzare per l’assegnazione delle prime 5/10 che dovranno essere consegnate alla prossima riunione delle SPAC che si terrà il 5.03.1999. Un primo parametro emerso è di selezionare le prime SPAC che hanno fornito il più alto numero di schede e fra queste poi arrivare, attraverso il correttivo della qualità dei dati, alle più meritorie. Emerge però che potrebbe giocare un ruolo significativo il numero di abitanti e l’età media della popolazione dell’area in cui insiste una SPAC, come pure la qualità e quantità degli accertamenti disponibili in quell’area. Sulla base di queste considerazioni i Responsabili SPAC hanno delegato il Prof. Chiantera a proporre alla prossima riunione del Direttivo A.O.G.O.I. e del Board del PMI i parametri da utilizzare per l'assegnazione di dette borse.

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