Protocollo di ricerca per l'impiego di un dispositivo intrauterino
a dismissione di levonorgestrel Lng-IUS nelle patologie del periodo perimenopausale

Indicazioni:
-Terapia delle ipermenorree, polimenorree, flussi menometrorragici

-problematiche contracettive del periodo fertile avanzato e della premenopausa

-bilanciamento progestinico nella terapia ormonale sostitutiva in menopausa

Cause di metrorragia
(da definire prima di utilizzare LNG-IUS)

• fibromatosi uterina
• miomi
• adenomiosi
• polipi endometriali
• iperplasia endometriale
• cancro dell'endometrio
• disordini dell'emostasi
• distiroidismo

L'iniziativa nasce dal fatto che alternative terapeutiche per il trattamento farmacologico delle metrorragie perimenopausali risultano terapie adeguate ed efficaci, come valida alternativa alla chirurgia
(Prentice, 1999)

• inibitori della fibrinolisi
• antiprostaglandinici
• danazolo
• progestinici
• analoghi GnRH
• estroprogestinici orali
• IUD medicata al progesterone
• LNG-IUS

LNG - IUS: caratteristiche

LNG os (250 mcg) vs LNG - IUS (63 mg)

Concentrazione LNG nel miometrio

Concentrazione LNG nel tessuto adiposo

(Nilsson e Coll., 1982)

LNG-IUS: effetti

modificazioni dell'endometrio:

• atrofia ghiandolare, pseudodecidualizzazione stromale e
  inattività delle cellule epiteliali
• epitelio cilindro-cubico, monostratificato e senza mitosi
• modificazione uniforme e persistente dopo un mese
• spessore endometriale di 1-3 mm

differenze interindividuali dei livelli di LNG che condizionano lo stato funzionale dell'ovaio:

• fase proliferativa normale, fase luteinica inadeguata
• cicli ovulatori
• anovularietà (solo con elevati livelli plasmatici di LNG)

LNG-IUS e riduzione del flusso

• riduzione flusso (r.f.) del 63% in soggetti eumenorroici
• in presenza di metrorragie:
  r.f. dell' 86% a 3 mesi
  r.f del 97% a 12 mesi

LNG-IUS come alternativa alla isterectomia

Casistica:
confronto tra il 64% dei casi in cui viene utilizzato LNG-IUS vs il 14% dei controlli

valutazione soggettiva di:
-riduzione del flusso
-benessere
-performance
-attività fisica
-attività sessuale
-attività quotidiana

(BMJ, 1998 Apr 11; 316:1122-6)

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Confronto tra l'ablazione resettoscopica dell'endometrio e LNG-IUS:
modificazione nel tempo della perdita ematica

percezione soggettiva di:

• elevata soddisfazione
• percezione buono stato di salute
• scarso bleeding a 12 mesi

valutazione obiettivabile:

• 4Ý Hb, Hct, Fe già dopo un mese
  (Crosignani e Coll., 1997)

l'ablazione comporta comunque:

• - 75% delle isterectomie
• no futuro riproduttivo
• irreversibilità della metodica
  (Romer, 2000)

costi personali e sociali.....

• necessità di ricovero
• necessità di trattamento anestesiologico
• training dell'operatore

conclusioni:

trattamento progestinico delle metrorragie	contraccezione nel periodo fertile avanzato e in premenopausa

LNG - IUS

Transizione
premenopausa - menopausa
nel bilanciamento progestinico
dell'HRT

Protocollo terapeutico:

Criteri di inclusione:

• Soggetti di età compresa tra i 45 ed i 55 anni, in buona salute
• Parità = 1 oppure isterometria =7
• Assenza di perdite ematiche non diagnosticate
• Mammografia (eseguita entro i 12 mesi precedenti la data d'inclusione dello studio) e Pap-test negativi
  

PREMENOPAUSA:

• Flussi di tipo menometrorragico definiti soggettivamente aumentati per ritmo, quantità e durata ed in base ai livelli di emoglobina, G.R., Hct, sideremia, ferritinemia)

In presenza di:

• Fibromatosi uterina (no miomi sottomucosi)
• adenomiosi
• endometriosi

contraccezione

ecografia pelvica e transvaginale eseguita in fase postmestruale immediata, con assenza di alterazioni dell'ecopattern endometriale

cito-istologia endometriale negativa (eseguita con Pipelle)

isteroscopia con biopsia endometriale: (da eseguirsi solo in caso di iperplasia ghiandolare all'esame cito-istologico o alterazioni all'esame ecografico), che non rilevi la presenza di patologia organica endocavitaria (polipi o miomi), o di patologia endometriale quale iperplasia ghiandolare semplice o complessa con atipie o Ca dell'endometrio

MENOPAUSA:

Amenorrea da un periodo = 6 mesi

soggetti desiderosi di HRT in schema combinato continuo

FSH = 30 UI/ml

E2 =30 pg/ml

ecografia pelvica e transvaginale eseguita in fase postmestruale immediata, con assenza di alterazioni dell'ecopattern endometriale

cito-istologia endometriale negativa (eseguita con Pipelle)

isteroscopia con biopsia endometriale: (da eseguirsi solo in caso di iperplasia ghiandolare all'esame cito-istologico o alterazioni all'esame ecografico), che non rilevi la presenza di patologia organica endocavitaria (polipi o miomi), o di patologia endometriale quale iperplasia ghiandolare semplice o complessa con atipie o Ca dell'endometrio

Al momento della visita di selezione e ad ogni visita dopo l'arruolamento, sarà somministrato alla paziente un calendario dove riporterà quotidianamente e per tutta la durata dello studio presenza e caratteristiche del flusso.
Sono previsti 10 casi per ogni centro, la durata dello studio è di due anni al termine dei quali saranno definite:
efficacia, sicurezza e compliance alla metodica.