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Terapia Ormonale Sostitutiva |
HRT IN PAZIENTI
CON PREGRESSO CA. ENDOMETRIO
SCHEDA
PAZIENTI SOTTOPOSTE AD
HRT
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Numero
progressivo scheda:………….
Numero totale schede fornite:………… Data di compilazione:…………………. |
1 - PAZIENTE
Nome (iniziale):…………….…………..Cognome
(iniziale):………………..…………………….
Nata il……………….………………………a……………………………..…………………………
Residente a:…………………………..
Via:………………………….…..…..…..Tel:……………….
Numero di registrazione nell'ambulatorio di riferimento:…………………………………………...
2 - STORIA CLINICA
Anamnesi Familiare:
(Particolare riferimento a familiarità positiva per Ca endometrio)
………… ………………………………………………………………………..
Anamnesi Personale (Fis, Pat. Rem., Pat. Pross.):
(Particolare riferimento a fattori personali, indipendenti dalla malattia,
potenzialmente condizionanti la prognosi):
Parità:…….Età alla diagnosi………
Menopausa già presente alla data della diagnosi: SI - NO (*)
(Scheda pz. sottoposte ad HRT. Iniziali Paziente:……. Numero Progressivo:.…SPAC n.:…..)
Performance Status
alla diagnosi. Indice di Karnofsky
(valutato retrospettivamente insieme alla paziente, vedasi allegato A):…………………..
Presenza di altri tumori: SI - NO (*)
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Patologia concomitante alla diagnosi: SI - NO (*)
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Farmaci assunti cronicamente: SI - NO (*). Tipo:………………………………….…..…….
Terapia ormonale sostitutiva prima dell'insorgenza del tumore endometriale:
tipo:……….…………
……………………………………………………………durata,
mesi:.……………………………
Altro:……………………………………………………………………………………………………
3 - INTERVENTO CHIRURGICO
Data:…………..
Tipo di intervento:……………………………………………………………………………………
Linfoadenectomia: SI - NO (*). Pelvica (…) Aortica (…)
Washing peritoneale: SI - NO (*)
4 - VALUTAZIONE ANATOMO PATOLOGICA
Istotipo: Adenocarcinoma
endometrioide (…. ); Adenoacantoma (….); Adenosquamoso (….)
Sieroso papillifero (….); Carcinoma a cellule chiare (….); Altro:………….
……….
Grado di differenziazione:
1 - Ben differenziato (….), 2 - Mediamente diff. (….); 3 - Scarsamente
diff. (….)
(Scheda pz. sottoposte ad HRT. Iniziali Paziente:……. Numero Progressivo:.…SPAC n.:…..)
Recettori per gli
estrogeni: Pos (….) Neg (….) Non valutato (….)
Recettori per progesterone: Pos (….) Neg (….) Non valutato (….)
Invasione spazi vascolari: Assente (….) Presente (….) Non valutato
(….)
Altro:………………………………………
STADIO ( FIGO 1988 )
(….) I A
- Tumore limitato all'endometrio.
(….) I B - Invasione fino alla metà del miometrio.
(….) I C - Invasione di oltre la metà del miometrio.
(….) II A - Invasione delle pseudo ghiandole cervicali.
(….) II B - Invasione dello stroma cervicale.
(….) IIIA - (….) Interessamento peritoneale periuterino
- (….) Interessamento annessiale (….) monolaterale (….)
bilaterale
- Citologia peritoneale: effettuata SI - NO Positiva (….) Negativa
(….)
(….) III B - Metastasi vaginali
(….) III C - (….) Metastasi ai linfonodi pelvici.
- (….) Metastasi ai linfonodi para-aortici.
(….) IV A - (….) Invasione della mucosa vescicale.
- (…) Invasione della mucosa intestinale.
(….) IV B - Metastasi a distanza comprese le intra - addominali
e / o ai linfonodi inguinali.
5 - ORMONO TERAPIA: SI - NO (*) Farmaco:………………………………………..
6 - CHEMIOTERAPIA: SI - NO (*). Data inizio:…………….
Data termine:……….
Farmaci:………….. …………………………..
Cicli:………..
(Scheda pz. sottoposte ad HRT. Iniziali Paziente:……. Numero Progressivo:.…SPAC n.:….. )
7 - RADIOTERAPIA: SI - NO (*) Preoperatoria (…) Postoperatoria
(…)
Data inizio:………. Data termine:………
8 - TRATTAMENTO ORMONALE SOSTITUTIVO
Data inizio:………………..
Data termine:………….
Intervallo tra il trattamento chirurgico e l'inizio della terapia sostitutiva:
mesi………….…………..
Durata complessiva del trattamento: mesi………………………….…………………………..…….
intervalli :………………………………………………………
Follow up dopo sospensione terapia ormonale, mesi:………………..………………………………
Data ultimo controllo:………………………………………………………………………………..
Se utilizzati differenti schemi terapeutici specificare per ognuno:
Data inizio:……………… Data termine……………………..
Estrogeno: Tipo……………………………Nome
commerciale:……………………………………..
Dosaggio:………………Via di somministrazione:…………………………………………………...
Progestinico: Tipo:…………………………Nome
commerciale:…………………………………….
Dosaggio:………………Via di somministrazione:………………………………..…
Schema di somministrazione:
Continuo / Ciclico Combinato / Sequenziale
----------------------------------------------------------------------------
Data inizio:………………
Data termine:…………………
Estrogeno: Tipo……………………………Nome
commerciale:……………………………………..
Dosaggio:………………Via di somministrazione:…………………………………………………...
Progestinico: Tipo:…………………………Nome
commerciale:…………………………………….
Dosaggio:………………Via di somministrazione:………………………………..…
Schema di somministrazione:
(Scheda pz. sottoposte ad HRT. Iniziali Paziente:……. Numero Progressivo:.…SPAC n.:….. )
Continuo / Ciclico
Combinato / Sequenziale
Altro:…...……………………………………………………………………………………………
Patologie insorte durante la terapia ormonale sostitutiva:…………………………………………….
Effetti collaterali della terapia sostitutiva:……………………………………………………………..
Complicanze della terapia ormonale sostitutiva:………………………………………………………
Cause di sospensione della terapia ormonale sostitutiva:……………………………………………..
9 - PRINCIPALI PARAMETRI DI VALUTAZIONE
Ripresa della malattia:
SI NO (*)
Se SI : Data .……………… Sede:…………………
Intervallo dall'intervento chirurgico, mesi:………………………………..
Durata terapia ormonale, mesi:…………………………………………….
Sospensione della terapia sostitutiva prima della recidiva, mesi:………..
Altre patologie
comparse tra l'intervento chirurgico e l'ultimo controllo: SI - NO
(*)
Se SI, tipo: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Mortalità:
SI NO (*)
Causa riferibile alla malattia endometriale: SI NO (*)
Se NO, causa:………………………………………………………
Data………………… Mesi dall'intervento chirurgico:………..…..
Sospensione della terapia ormonale prima dell'exitus, mesi:………
(*) contrassegnare la voce che interessa.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Allegato A:
INDICE DI KARNOFSKY
100 - Normale,
nessun sintomo, non evidenza di malattia.
90 - In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi
o segni di malattia.
80 - Attività normale svolta con fatica, qualche segno o
sintomo di malattia.
70 - Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.
60 - Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente
autonomo.
50 - Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.
40 - Inabile, necessità di assistenza e cure sociali.
30 - In gravi condizioni. È indicata l'ospedalizzazione
anche se la morte non è imminente.
20 - Molto grave. Necessaria l'ospedalizzazione con intensa terapia
di supporto.
10 - Moribondo pre termine.
0 - Morto.
HRT IN PAZIENTI CON PREGRESSO CA. ENDOMETRIO
SCHEDA
PAZIENTI NON SOTTOPOSTE AD
HRT
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Numero
progressivo scheda:………….
Numero totale schede fornite:………… Data di compilazione:…………………. |
Clinica di riferimento:…………………………………………………SPAC
n. …………………….
Medico di riferimento:……………………………………………..….Tel………………….……..…
1 - PAZIENTE
Nome (iniziale):…………….…………..Cognome
(iniziale):………………..…………………….
Nata il……………….………………………a……………………………..…………………………
Residente a:…………………………..
Via:………………………….…..…..…..Tel:……………….
Numero di registrazione nell'ambulatorio di riferimento:…………………………………………...
2 - STORIA CLINICA
Anamnesi Familiare:
(Particolare riferimento a familiarità positiva per Ca endometrio)
…………
Anamnesi Personale (Fis, Pat. Rem., Pat. Pross.):
(Particolare riferimento a fattori personali, indipendenti dalla malattia,
potenzialmente condizionanti la prognosi):
Parità:….. Età alla diagnosi……. Menopausa
già presente alla data della diagnosi: SI - NO (*)
(Scheda controlli.
Iniziali Paziente:…………. Numero Progressivo:…….
SPAC n:………….)
Performance Status alla diagnosi: Indice di Karnofsky
(valutato retrospettivamente insieme alla paziente, vedasi allegato A):…………………..
Presenza di altri tumori: SI - NO (*)
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Patologia concomitante alla diagnosi: SI - NO (*)
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Tipo:………………. Data insorgenza:……….……Terapia:……………………
Farmaci assunti cronicamente: SI - NO (*). Tipo:………………………………….…..…….
Terapia ormonale sostitutiva prima dell'insorgenza del tumore endometriale:
tipo:……….…………
……………………………………………………………durata,
mesi:.……………………………
Altro:……………………………………………………………………………………………
3 - INTERVENTO CHIRURGICO
Data:…………..
Tipo di intervento:……………………………………………………………………………
…………………………. Linfoadenectomia:
SI - NO (*). Pelvica (…) Aortica (…)
Washing peritoneale: SI - NO (*)
4 - VALUTAZIONE ANATOMO PATOLOGICA
Istotipo: Adenocarcinoma
endometrioide (…. ); Adenoacantoma (….); Adenosquamoso (….)
Sieroso papillifero (….); Carcinoma a cellule chiare (….); Altro:………….
……….
Grado di differenziazione:
1 - Ben differenziato (….), 2 - Mediamente diff. (….); 3 - Scarsamente
diff. (….)
(Scheda controlli.
Iniziali Paziente:…………. Numero Progressivo:…….
SPAC n:………….)
Recettori per gli estrogeni: Pos (….) Neg (….) Non valutato
(….)
Recettori per progesterone: Pos (….) Neg (….) Non valutato (….)
Invasione spazi vascolari:
Assente (….) Presente (….) Non valutato (….)
Altro:…………………………………………………………………………………………
STADIO ( FIGO 1988 )
(….) I A
- Tumore limitato all'endometrio.
(….) I B - Invasione fino alla metà del miometrio.
(….) I C - Invasione di oltre la metà del miometrio.
(….) II A - Invasione delle pseudo ghiandole cervicali.
(….) II B - Invasione dello stroma cervicale.
(….) IIIA - (….) Interessamento peritoneale periuterino
- (….) Interessamento annessiale (….) monolaterale (….)
bilaterale
- Citologia peritoneale: effettuata SI - NO (*) Positiva (….) Negativa
(….)
(….) III B - Metastasi vaginali
(….) III C - (….) Metastasi ai linfonodi pelvici.
- (….) Metastasi ai linfonodi para-aortici.
(….) IV A - (….) Invasione della mucosa vescicale.
- (…) Invasione della mucosa intestinale.
(….) IV B - Metastasi a distanza comprese le intra - addominali
e / o ai linfonodi inguinali.
5 - ORMONOTERAPIA: SI - NO (*) Farmaco :…………………………………………
6 - CHEMIOTERAPIA: SI - NO (*). Data inizio: ………. Data
termine:…………
Farmaci:…………………
Cicli:………………………………
7 - RADIOTERAPIA: SI - NO (*) Preoperatoria (…) Postoperatoria
(…)
Data inizio:……….. Data termine (…)
(Scheda controlli.
Iniziali Paziente:…………. Numero Progressivo:…….
SPAC n:………….)
(8 - Paragrafo riservato alle pazienti sottoposte ad HRT.)
9 - PRINCIPALI PARAMETRI DI VALUTAZIONE
Ripresa della malattia:
SI NO (*)
Se SI : Data .……………… Sede:…………………..
Intervallo dall'intervento chirurgico, mesi:………………………………..
..
Altre patologie comparse tra l'intervento chirurgico e l'ultimo controllo:
SI - NO (*)
Se SI, tipo: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Mortalità:
SI NO (*)
Causa riferibile alla malattia endometriale: SI NO (*)
Se NO, causa:………………………………………………………
Data………………… Mesi dall'intervento chirurgico:………..…..
(*) contrassegnare
la voce che interessa.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Allegato A:
INDICE DI KARNOFSKY
100 - Normale,
nessun sintomo, non evidenza di malattia.
90 - In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi
o segni di malattia.
80 - Attività normale svolta con fatica, qualche segno o
sintomo di malattia.
70 - Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.
60 - Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente
autonomo.
50 - Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.
40 - Inabile, necessità di assistenza e cure sociali.
30 - In gravi condizioni. È indicata l'ospedalizzazione
anche se la morte non è imminente.
20 - Molto grave. Necessaria l'ospedalizzazione con intensa terapia
di supporto.
10 - Moribondo, pre termine.
0 - Morto.
