Consensus

A Domus De Maria dal 21-22 giugno 2000 si è svolta la Seconda Conferenza Nazionale di Consenso in Scienze Ginecologiche e Ostetriche sul tema specifico di terapia ormonale sostitutiva in menopausa. La necessità di una consensus in questo campo nasce dal fatto che la terapia in menopausa a medio, e talvolta a lungo termine è diventata una realtà epidemiologica che si accompagna ad una rapida evoluzione di conoscenze scientifiche e cliniche, che talvolta possono creare numerose incertezze. Viene rimessa in discussione soprattutto la sicurezza della terapia, quindi un tale documento può servire alla classe medica come strumento per una corretta ed adeguata condotta sulle problematiche del climaterio.
Il lavoro è durato più di un anno e vi hanno partecipato in Gruppi di studio gli esperti più qualificati delle nostre Società Nazionali fra cui diversi partecipanti al Progetto Menopausa Italia.
Ci sembra importante riportare una breve sintesi del documento di Consenso con la finalità di stimolare un interesse verso di esso da parte di tutti i ginecologi italiani in quanto riferimento per il loro operato.
2° Conferenza Nazionale di Consenso in Scienze Ginecologiche e Ostetriche- Terapia Ormonale Sostitutiva in Menopausa - Domus Maria (CA) 21-22 Giugno 2000. Editors A.R. Gennazzani - G.B. Melis. L. Zichella. A cura di M. Valente, Churchill Livingstone.
Il lavoro è stato svolto in gruppi di studio in base ai diversi argomenti.

PREMENOPAUSA, MENOPAUSA E SINDROMI CORRELATE (a cura di V. Bruni e G. Perrone con la collaborazione di S. Baldi, A. Becorpi, N. Colacurci, G. Dolfin, S. Giannoni, D. Gullo, M. Luerti, L. Marino, G.B. Melis, A. Renzi, S. Ricci, G. Talia, P. Vadalà)

La premenopausa è un momento di osservazione della donna molto importante in quanto alcuni aspetti anamnestici possono condizionare l’espressione clinica della premenopausa e dall’altra guidare nell’approccio preventivo e terapeutico per cui un’accurata anamnesi familiare e personale ci potrebbero far identificare dei soggetti a rischio. Espressioni cliniche della premenopausa sono le alterazioni del ciclo che, escluse altre patologie organiche e non, possono essere trattate con progesterone o progestinici se vi è ancora un’adeguata produzione di estrogeni altrimenti può essere utile una terapia estroprogestinica con contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva.
In menopausa la HRT nell’ambito di tutte le proposte terapeutiche è il trattamento più efficace per il controllo dei sintomi climaterici e contemporaneamente fornisce prevenzione di quelli a breve termine e di quelli tardivi. Pertanto nelle donne sintomatiche, là dove non esistono controindicazioni alla HRT, questa è consigliabile fin dai primi periodi di menopausa.

EPIDEMIOLOGIA (a cura di F. Parazzini, G.B. Serra con la collaborazione di E. Bocchin, A. Cordopatri, L. Del Pup, M. Mincigrucci, M. Pandolfo, F. Repetti, S. Ricci, C. Sideli)

Il basso utilizzo della terapia ormonale sostitutiva in pre-postmenopausa rispecchia una scarsa compliance alla terapia che riconosce spesso come causa la paura del rischio oncologico, il timore dell’aumento di peso, il vivere la menopausa come evento"naturale" da non medicalizzare, l’abitudine ad una medicina curativa e non preventiva, informazioni inadeguate e discordanti e la comparsa di effetti collaterali. Quindi ai fini del miglioramento della compliance il medico deve tenere in massima considerazione le esigenze della donna, deve fornirle informazioni chiare, complete ed obiettive e la HRT va personalizzata e modulata nel tempo in base a varie problematiche emergenti in modo che la percezione di benessere acquistata con la HRT ne garantisca un impiego più duraturo nel tempo.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE E COAGULATIVO (a cura di M. Penotti, A. Bacchi Modena con la collaborazione di A. Becorpi, F. Bruschi, S. Bucciantini, A. Cagnacci, E. Cicinelli, M.T. Cicioni, S. Ottanelli, L. Sironi)

Gli studi epidemiologici fino ad oggi disponibili riportano che la HRT riduce dal 30-50% la morbilità e la mortalità femminile per patologia cardiovascolare tuttavia non esistono ancora dati risolutivi derivanti da studi prospettici-controllati randomizzati. La riduzione di tale rischio sembra essere limitata alle current users e più evidentemente nei soggetti a rischio e appare ridursi rapidamente con la cessazione della terapia. A tutt’oggi risulta controverso e non confermato l’utilizzo della terapia ormonale sostitutiva nella prevenzione secondaria della malattia cardiovascolare. Non esiste consenso sull’effetto della HRT sugli eventi cerebrovascolari.
Per quanto riguardo alcuni parametri di rischio cardiovascolare, quali l’ipertensione arteriosa e alti livelli di glicemia non sembrano essere una controindicazione all’impiego della terapia.
Prima di prescrivere la HRT ad una paziente si ribadisce la necessità di sottoporla ad un’accurata anamnesi personale e familiare ponendo l’attenzione su un eventuale pregressa patologia trombotica anche gravidica. I soggetti che presentano anamnesi positiva per tali problematiche debbono essere indirizzati verso indagini più specifiche.

RISCHIO ONCOLOGICO (a cura di P. Campagnoli, U. Omodei con la collaborazione di C. Angeloni, A. Becorpi, N. Biglia, G. Corrado, G. Dolfin, C. Donati Sarti, A. Gadducci, S. Ottanelli, P. Sismondi)

L’uso della terapia ormonale sostitutiva non determina un aumento del rischio oncologico globale della donna.
Per quanto riguarda il monitoraggio endometriale in corso di HRT, si può considerare oggi l’ecografia transvaginale come la metodica di prima scelta da proporre con cadenza annuale/biennale e che seleziona i soggetti da sottoporre ad ulteriori indagini. In corso di terapia il prelievo bioptico deve essere effettuato in presenza di sanguinamento uterino anomalo e l’isteroscopia con biopsia mirata sembra oggi la procedura di riferimento. Le metodiche di prelievo cieco pur non consentendo l’identificazione di lesioni focali sono comunque procedure accettabili.
Non appare a tutt’oggi provato l’aumento di rischio di recidiva in pazienti con pregressa neoplasia endometriale per l’utilizzo di HRT, tuttavia necessitano ancora studi controllati.
Le raccomandazioni per la sorveglianza mammaria nelle donne che assumano HRT non differiscono da quelle valide per tutte le donne in menopausa e prevedono un esame clinico periodico e una mammografia almeno ogni 2 anni. Per le donne che presentano un aumento della densità radiologica in corso di HRT e per quelle ad alto rischio di tumore mammario può essere opportuno effettuare una mammografia, eventualmente associata ad ecografia con cadenza annuale. L’uso della HRT per pochi anni non determina alcun aumento significativo di rischio di tumore mammario, mentre questo aumenterebbe con la durata della terapia. Tale rischio è paragonabile a quello di una donna che non ha mai assunto preparati ormonali per ogni anno in più di prolungamento naturale della funzionalità ovarica.
Per quanto riguarda altri tumori dell’apparato genitale femminile non è documentata nessuna correlazione tra HRT e carcinoma della cervice mentre i dati sul tumore ovario rimangono contrastanti. La Consensus ha preso in considerazione anche i dati della letteratura su un possibile ruolo protettivo della terapia ormonale nei confronti del carcinoma del colon-retto e la possibilità di impiego della HRT in alcune forme di neoplasia come le malattie linfoproliferative e il melanoma.

SISTEMA OSTEOARTICOLARE E MUSCOLOSCHELETRICO (a cura di M. Gambacciani, F. Pansini con la collaborazione di A. Bonaccorsi, B. Cappagli, N. Garofano, D. Mango, G. Moscatella, S. Ottanelli, M. Valente)

La densitometria a raggi X (DEXA) è attualmente la metodica standard per rilevare la misurazione della densità ossea, non sono proponibili per ora programmi di screening densitometrico per cui è la valutazione anmnestica dei fattori di rischio e la clinica della singola paziente che può indicare la necessità di una rilevazione densitometrica. Per l’estrema variabilità individuale e delle metodiche i markers metabolici non sono proponibili per la diagnosi di osteoporosi. Il ruolo del ginecologo è rivolto soprattutto alla prevenzione della perdita della massa ossea indotta dalla carenza estrogenica che si verifica in postmenopausa ma, l’effetto della terapia con estrogeni è dose dipendente e la dose minima efficace dipende dalla potenza del composto utilizzato. Nel mantenimento della massa è opportuna una adeguata attività fisica e integrazione alimentare o assunzione di calcio che può anche agire in sinergismo con la HRT. Esistono farmaci alternativi capaci di ridurre il decremento di massa ossea e di ridurre l’incidenza delle fratture (Raloxifene, alendronati, risedronato, vitamina D nella donna anziana).

SISTEMA GENITO URINARIO E ORGANI DI SENSO (a cura di P. Affinito, S. Guaschino con la collaborazione di N. Bito, S. Caruso, P. Di liberto, R. Graziani, E. Grimaldi, L. Kesser, A. Lupo, F. Mangino, R. Mugitto, C. Nappi, R. Nigro, A. Tinelli, S. Votano)

L’ipoestrogenismo postmenopausale influenza gli organi di senso rendendosi responsabile di molti disturbi legati in gran parte a modificazioni regressive di tipo atrofico che si verificano in questo periodo a carico di questi apparati. Queste , possono comportare delle limitazioni nella vita della donna con un peggioramento della qualità della vita con una riduzione importante della propria autostima e capacità di confrontarsi con gli altri.

SESSUOLOGIA (a cura di A. Graziottin con la collaborazione di G. Palumbo)

In menopausa le disfunzioni sessuali femminili spesso riconoscono un eziologia multifattoriale che porta a disturbi del desiderio sessuale, dell’eccitamento, dell’orgasmo e dei disturbi caratterizzati dal dolore sessuale. Gli estrogeni possono avere un ruolo nel miglioramento di alcune componenti della risposta sessuale. Gli androgeni possono migliorare soprattutto quelle situazioni che sono individuate come sindrome femminile da carenza di androgeni. Comunque bisogna tener presente che gli ormoni sessuali da soli sono necessari ma non sempre efficaci a vivere una sessualità soddisfacente e occorrono ampi studi prospettici per verificare l’impatto della HRT nei confronti delle disfunzioni sessuali femminili.

DISTURBI NEUROLOGICI (a cura di F. Petraglia con la collaborazione di G. Facchinetti, A.D. Gennazzani, A.M. Paoletti)

A tutt’oggi esistono pochi studi su larga scala, randomizzati controllati per affermare il ruolo degli estrogeni nella prevenzione e trattamento del M. di Alzheimer, impiego degli estrogeni che nasce da evidenze sperimentali di una loro interferenza nei meccanismi patogenetici della malattia.In letteratura comunque esistono dati contrastanti su l’effetto clinico della HRT. Vi è quindi la necessità di approfondire con studi multicentrici il ruolo degli estrogeni, ma anche l’interferenza del progesterone e dei progestinici sul sistema nervoso centrale.
Per quanto riguarda la cefalea vi è consenso clinico che la HRT non influenza l’andamento di quella tensiva. Per quanto riguarda l’emicrania con aura, può essere considerata una controindicazione relativa all’uso di HRT, da valutare caso per caso.
Se si esclude l’epilessia catameniale, la HRT potrebbe essere impiegata nelle altre forme, con dovute cautele per l’assenza di dati in letteratura ed in base alla forma di epilessia e la sua evoluzione in menopausa.

SENESCENZA (a cura. a cura di V. Bruni e G. Perrone con la collaborazione di S. Baldi, A. Becorpi, N. Colacurci, G. Dolfin, S. Giannoni, D. Gullo, M. Luerti, L. Marino, G.B. Melis, A. Renzi, S. Ricci, G. Talia, P. Vadalà)

Aumentando l’età media della vita e quindi prolungandosi il periodo di menopausa diventa sempre più attuale la problematica di iniziare o proseguire una HRT in età geriatrica, che pone sicuramente anche tematiche di ricollocamento della età di inizio della senescenza. Nel prescrivere una terapia in questo periodo della vita bisogna tener conto che la risposta alla HRT può essere modificata dallo stesso processo di invecchiamento che può determinare anche una rivalutazione degli schemi terapeutici da impiegare. L’obiettivo della HRT risulta soprattutto terapeutico nei confronti di sequele tardive da deprivazione estrogenica.