DISTURBI MENOPAUSALI NEL LUNGO TERMINE

Il compito del medico dovrà essere rivolto alla prevenzione delle sequele tardive dovute alla carenza estrogenica legata alla menopausa con particolare attenzione alle situazioni più a rischio quali la menopausa precoce o indotta e all'individuazione dei soggetti che già in epoca perimenopausale si definiscono a rischio.
Attualmente le problematiche della menopausa richiedono un approccio multidisciplinare in cui il ginecologo svolge il ruolo di coordinatore perché rappresenta il punto di riferimento per molte donne che identificano la loro sintomatologia come l'espressione clinica di una precisa fase della vita.

Osteoporosi

L'osteoporosi viene oggi ritenuta una patologia e non un processo quasi fisiologico legato all'invecchiamento.
È una malattia caratterizzata da una riduzione della massa ossea e da una alterazione della microarchitttura del tessuto osseo con conseguente aumento della fragilità ossea e predisposizione alle fratture.
Colpisce entrambi i sessi, in particolare le donne, le quali hanno una massa ossea minore e la carenza di estrogeni che si verifica in menopausa accelera il processo perché determina una rapida perdita di massa ossea soprattutto nel primo quinquennio successivo ad essa. Infatti dopo questo periodo il turn-over osseo appare meno vivace fino a sovrapporsi, dopo la sesta decade di vita, alla perdita fisiologica tipica della senescenza.
Solo il 10-20 % delle donne in menopausa sviluppa un osteoporosi severa, facendo supporre che oltre alla carenza estrogenica concorrano altri fattori nel determinare una grave riduzione di massa ossea.
Il dolore dorsale acuto, la perdita in altezza, l'accentuazione della cifosi e le fratture ossee sono già segni di osteoporosi tardiva.
La mancanza di segnali premonitori di allarme rende più importante l'individuazione precoce dei soggetti a rischio al fine di attuare delle strategie terapeutiche di prevenzione.
La prevenzione dovrebbe teoricamente iniziare già in giovane età, quando si raggiunge il picco di massa ossea, promovendo un adeguata attività fisica, non intensa ma continuativa ed una adeguata integrazione alimentare di calcio.

Malattia Cardiovascolare

Dagli studi epidemiologici emerge che la patologia cardiovascolare è più frequente negli uomini rispetto alle donne nel periodo fertile, ma tale differenza si riduce con l'aumentare dell'età, in particolare in concomitanza con la menopausa. Tutto ciò, fa supporre che sia riconducibile alla perdita dell'effetto protettivo degli estrogeni endogeni, in particolare quando questo calo ormonale avviene bruscamente come nella menopausa chirurgica.

La menopausa appare incrementare il rischio cardiovascolare-se avviene naturalmente il rischio sembra aumentare più lentamente.

L'impiego della terapia ormonale potrebbe ridurre l'incidenza della malattia cardiovascolare che rimane a tutt'oggi la principale causa di morte.
Dati recenti supportano che la terapia ormonale sostitutiva, come la modificazione di alcuni fattori di rischio coronario quali il fumo, la dieta, il miglioramento dello stile di vita possano essere un mezzo per prevenire la malattia coronarica.

ERT o HRT potrebbero ridurre l'incidenza della malattia cardiovascolare

ERT: è l'assunzione di estrogeni naturali o sintetici attraverso varie vie di somministrazione ed è indicata in assenza di utero.
HRT: è l'assunzione di estrogeni più un progestinico per proteggere l'utero.

QUALI I BENEFICI DELLA ERT O HRT?

• Studi osservazionali mostrano una riduzione significativa del rischio di malattia cardiaca nelle donne che assumono estrogeni dopo la menopausa. Ma questo potrebbe essere spiegato dal fatto che forse più donne in condizioni di buona salute sono candidate alla HRT.
• Studi a lungo termine come il Nurses'Health Study mostrano che ERT e HRT riducono il rischio di malattia cardiovascolare e stroke, come il rischio di morte in generale eccetto per il tumore mammario.
• L'estrogeno terapia ha un effetto positivo su vari fattori di rischio cardiovascolare. Il ruolo degli estrogeni sul metabolismo lipidico è ipotizzato dal fatto che con la menopausa si ha spesso una modificazione in senso aterogeno del loro assetto.
• Alcuni studi mostrano l'azione degli estrogeni a livello delle arterie agendo sulla reattività vascolare e migliorando così il flusso vascolare.

QUALI I RISCHI DELLA ERT O HRT?

• Recentemente due studi ( HERS 1998; Herringthon et al. 2000) non mostrano una riduzione del rischio di malattia cardiovascolare con la HRT in pazienti già coronaropatiche, condizionando così l'impiego della HRT come prevenzione secondaria. Comunque entrambi gli studi presentano delle variabili assai discutibili che potrebbero condizionarne il risultato, come per esempio l'età delle pazienti. Attualmente all'impiego della terapia ormonale sostitutiva non deve corrispondere un attesa di beneficio cardiovascolare finchè non si avranno i dati finali di studi in corso come Women's Health Iniziative attesi per il 2006. Si può pensare che la terapia ormonale sostitutiva intrapresa in postmenopausa per indicazioni correnti, quali la sintomatologia climaterica, possa ridurre il rischio di malattia cardiovascolare nella donna sana insieme al miglioramento delle qualità di vita.
• Donne che assumono ERT e HRT possono avere un rischio aumentato di tromboembolismo venoso. Deve essere valutata attentamente la storia familiare e personale al fine di individuare alcune situazioni di rischio.

Morbo di Alzheimer

Fin dai tempi più antichi era noto che molte persone con l'invecchiamento andavano incontro ad una perdita di memoria e alcuni di essi potevano diventare come dei "secondi bambini".
È solo negli ultimi venti anni che il M. di Alzheimer è riconosciuto come malattia. L'esatta causa di questa patologia non è ancora nota anche se notevoli progressi sono stati fatti in questo campo. Una maggior frequenza e compromissione nelle donne soprattutto in postmenopausa fa ritenere che la carenza ormonale che si verifica in questo periodo possa favorire l'evoluzione della malattia.
Ipotesi supportata da iniziali dati clinici che mostrano che la somministrazione di estrogeni potrebbe avere un ruolo favorevole nella prevenzione e trattamento del M. di Alzheimer.
A tutt'oggi esistono ancora pochi studi ampi e controllati per confermare il ruolo benefico della terapia ormonale, la dose e la durata del trattamento.

Rischio Oncologico

Cancro colon retto

Ci sono molti fattori di rischio per il cancro del colon-retto che riguardano:

1. Fumo

2. Dieta

3. Esercizio fisico

4. Obesità

Tutti questi fattori possono essere annullati da una modificazione dello stile di vita.
L'impiego degli estrogeni in postmenopausa sembra avere una protezione nei confronti di questa patologia. Non è noto l'entità dell'effetto protettivo dopo la cessazione della terapia, si potrebbe avere una riduzione dell'effetto con il trascorrere dl tempo dalla cessazione.

Tumore dell'endometrio

L'impiego dei soli estrogeni aumenta il rischio di tumore dell'utero, l'aggiunta del progestinico a dosi adeguate lo riduce. Per cui la terapia con soli estrogeni va indirizzata alle donne senza utero.
Il rischio non si annulla in quanto permane il rischio simile a quello di una donna che non fa terapia.

In corso di HRT in donna asintomatica l'endometrio è monitorizzato con ecografia transvaginale per valutare la rima endometriale.

Tumore mammario

Gli studi attuali non riescono ancora a dimostrare definitivamente se la ormonoterapia aumenta in modo consistente il rischio di tumore mammario.
Il rischio è influenzato dalla durata del trattamento e dal tempo intercorso dalla cessazione. L'uso della HRT per pochi anni non determina nessun incremento significativo di tumore. L'effetto sfavorevole si annulla dopo 5 anni dalla sospensione. I tumori che si sviluppano in corso di HRT hanno una prognosi migliore. È stimato che per 1000 donne che utilizzano HRT da 10 anni dall'età i 50anni ci saranno 6 casi in più di tumore mammario.
Comunque esistono delle donne che indipendentemente dalla HRT presentano un aumento di rischio di tumore mammario per esempio per familiarità, per abitudini di vita come l'uso eccessivo di alcool.

Raccomandazioni per sorveglianza mammaria per le donne che fanno uso di HRT non differiscono da quelle valide per tutte le donne.

Autopalpazione periodica

Mammografia almeno biennale

Per le donne che presentano una densità radiologica elevata oppure un'alto rischio può essere utile un esame ecografico

La donna in menopausa ha comunque un rischio maggiore di malattia cardiovascolare e stroke che di tumore.